Definição estendida
GRADE, sigla de grading of recommendations assessment, development and evaluation, é um sistema para classificar a certeza de um corpo de evidências e a força de uma recomendação. A inovação, descrita por Guyatt e colaboradores (2008), é separar duas coisas que antes se misturavam: quão confiantes estamos na estimativa de efeito e quão forte é a recomendação que dela decorre. A certeza da evidência é graduada em quatro níveis, alta, moderada, baixa e muito baixa, e Balshem e colaboradores (2011) deixam explícito que ela se aplica a um conjunto de estudos por desfecho, não a um estudo isolado. O ponto de partida é o desenho: ensaios randomizados começam como evidência alta, estudos observacionais como baixa. A partir daí, a certeza pode ser rebaixada por risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação, ou elevada por efeito grande, gradiente dose-resposta e confundimento plausível que só reforçaria o achado. Guyatt e colaboradores (2011) organizam o resultado em perfis de evidência e tabelas de resumo de achados.
Quando se aplica
O GRADE se aplica à elaboração de diretrizes clínicas e à síntese de evidências, em que é preciso transformar um conjunto de estudos em uma afirmação sobre o quanto se pode confiar no efeito. Aplica-se desfecho a desfecho: a certeza pode ser alta para um benefício e baixa para um dano no mesmo corpo de evidência. Aplica-se ao distinguir certeza de força: uma recomendação forte pode repousar sobre evidência moderada se os valores e as preferências e o balanço de benefícios e danos forem claros, e uma recomendação fraca pode acompanhar evidência alta quando esse balanço é incerto. Aplica-se à comunicação transparente, com as tabelas de resumo de achados tornando explícito o porquê de cada nível. É hoje o padrão adotado por grande parte das organizações que produzem diretrizes.
Quando NÃO se aplica
O GRADE não se aplica a um estudo individual: ele avalia um corpo de evidência por desfecho, e usá-lo para rotular um único artigo desvirtua o método. Não se aplica como cálculo mecânico: as decisões de rebaixar ou elevar a certeza envolvem julgamento estruturado, e tratá-las como fórmula automática produz classificações falsamente objetivas. Não se aplica como avaliação de risco de viés de um estudo, que é uma das entradas do GRADE, não seu objeto; confundir os dois apaga a distinção entre o relato de um estudo e a certeza do conjunto. Não se aplica sem definir antes os desfechos críticos: graduar tudo sem priorizar dilui a análise. E não se aplica como substituto do julgamento sobre valores e preferências, que entram na força da recomendação e não podem ser deduzidos só da certeza da evidência.
Aplicações por área
- Diretrizes clínicas: padrão para ligar a certeza da evidência à força das recomendações de prática.
- Revisões sistemáticas: classificação da certeza por desfecho, com tabela de resumo de achados.
- Saúde pública e política: decisões em que benefícios, danos e incerteza precisam ser pesados de forma transparente.
- Avaliação de tecnologias em saúde: síntese estruturada que informa cobertura e recomendação.
Armadilhas comuns
A primeira armadilha é aplicar o GRADE a um estudo isolado, quando ele avalia o conjunto da evidência por desfecho. A segunda é confundir certeza da evidência com força da recomendação, tratando-as como se andassem sempre juntas. A terceira é mecanizar os rebaixamentos, perdendo o julgamento estruturado que o método exige. A quarta é confundir o GRADE com a avaliação de risco de viés, quando esta é apenas um dos cinco domínios que podem rebaixar a certeza. A quinta é graduar todos os desfechos sem antes definir quais são críticos, diluindo a análise em itens que não decidem a recomendação.